我国商业健康保险风险管理研究

【摘要】新改革描绘的我国未来医疗保障体系蓝图中，商业健康保险扮演着重要角色。由于政府主导的社会基本医疗保险保障水平总体偏低，商业健康保险的覆盖面和发展水平在一定程度上决定着国民可获得的医疗保障程度。近年来，随着大众对健康关注的持续升温，健康保险需求始终位居各类商业险种之首，然而保险公司健康保险产品的供给却并不充分。巨大的市场需求、频出的行业利好政策未能激发出保险公司发展健康保险的热情，保险经营者们始终对健康保险保持高度警惕。归根结底，经营风险高、盈利难是制约我国商业健康保险发展的主要原因。对商业健康保险的经营风险因素开展分析，探索可行的风险管理方法，将对提高我国商业健康保险产品供给和有效发展具有重要理论意义和实践价值。本课题在对我国商业健康保险制度环境、经营模式、产品供给现状分析的基础上，指出当前制约我国商业健康保险发展的主要原因在于保险公司缺乏对健康保险经营风险的全面客观认识，以及缺少有效的风险管理手段。然后，从纯粹风险、设计风险、引致风险和关联风险四个角度对商业健康保险主要产品类型——疾病保险、医疗保险和护理保险的风险因素进行分析，阐述各类健康保险产品的风险成因与特点。文章分析了传统的保险风险管理方法，以及我国社会基本医疗保险对医疗费用控制、美国管理式医疗和英国保柏集团在健康保险风险管理上的做法。由于业务性质、国情和医疗卫生体制等方面的差异，传统的保险风险管理方式，以及社会基本医疗保险、国外健康保险风险管理方式对我国商业健康保险虽有一定借鉴意义，但无法满足我国商业健康保险风险管理现实需要。从产品和健康管理角度提升风险管理水平，是我国商业健康保险实施有效风险管理的两个很好的突破口，而且对保险公司有较好的操作可行性。从产品角度加强健康保险风险管理对于保险公司而言成本低、见效快、可操作性强，并且有很大改进提升空间。本文在对疾病保险、医疗保险、护理保险风险特点分析的基础上，结合近年保险业在经营实践活动中对健康保险风险的认识，提出了在产品定价、产品设计等方面实施风险管理的具体方法。健康管理应用于商业健康保险风险管理是一种创新模式。从健康管理角度，文章阐述了保险公司通过实施健康管理服务对于降低健康保险经营风险的积极意义，分析了健康管理与保险结合的可行性，提出将健康管理与保险在产品层面进行结合的具体方法，同时对健康管理与保险业务结合过程中保险公司在运营管理、信息系统支持方面提出具体的操作方案。从产品和健康管理角度提出健康保险风险管理方法与实施建议后，通过防癌保险产品的实际开发案例，从实务应用角度展示了在产品开发定价、产品设计、健康服务提供上如何具体实施风险管理活动，并对实施效果进行分析和评价，使理论研究与实践结合更为紧密。最后，对全文研究内容进行总结并提出下一步可继续深入研究的方向。
【作者】潘兴；
【导师】王国军；
【作者基本信息】对外经济贸易大学，金融学，2014，博士
【副题名】基于产品和健康管理的视角
【关键词】商业健康保险；风险管理；产品；健康管理；实践；

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